Was wir bieten?

Was kann Ihnen unser 24 Stunden Pflege Service anbieten?

* Pflichtfeld

Angaben zum Patienten:

 

Name/n *
Vorname/n *
Geburtsdatum *
Straße, Nr. *
Postleitzahl
Ort: *
Telefonnummer 1
Telefonnummer 2
E-Mail-Adresse
Gewicht *
Größe *

Angaben zur Kontaktperson:

(Nur ausfüllen, falls abweichend von den Patientenangaben)

Name *
Vorname *
Geburtsdatum
Straße, Nr. *
Postleitzahl
Ort: *
Telefonnummer 1 *
Telefonnummer 2
E-Mail-Adresse *
Verwandtschaftsgrad zwischen dem Patienten und der Kontaktperson *

Wieviel Patienten

Ein PatientEin Paar

Angaben zu Patient 2:

Name/n *
Vorname/n *
Geburtsdatum *
Gewicht *
Größe *

Diagnosen / Krankheitsbild:

Bitte markieren Sie mit einem Kreuz und falls nötig ergänzen Sie bitte in den dafür vorgesehenen Felder.
Patient 1
SchlaganfallOsteoporoseGehschwächeAlzheimerRheumaAsthmaHerzinfarktInkontinenzHerzinsuffizienzKrebsParkinsonHypertonieDemenz BeginnDepressionAllergienDemenzMultiple SkleroseHIV

Andere

Patient 2
SchlaganfallOsteoporoseGehschwächeAlzheimerRheumaAsthmaHerzinfarktInkontinenzHerzinsuffizienzKrebsParkinsonHypertonieDemenz BeginnDepressionAllergienDemenzMultiple SkleroseHIV

Andere

Pflegestufe:

Patient 1

Wenn ja, welche 0123 Falls Sie noch keine Pflegestufe beantragt haben, können wir Ihnen behilflich sein und für Sie alle erforderlichen Schritte in die Wege leiten. Bitte lassen Sie es uns wissen.
Beantragt JaNein

Patient 2

Wenn ja, welche 0123
Beantragt JaNein

Pflegedienst:

Patient 1

Erfolgt eine Versorgung durch einen Pflegedienst JaNein
Wie oft ist der Pflegedienst vor Ort
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst
Kommunikationseinschränkung
SpracheSehkraftHörvermögen
An-/auskleiden
selbstständigbraucht Hilfekomplett hilfsbedürftig
Toilettengang
selbstständigbraucht Hilfekomplett hilfsbedürftig
Essen/Trinken
selbstständigbraucht Hilfekomplett hilfsbedürftig

Körperpflege
selbstständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung

Bewegung
selbstständigmit Unterstützungüberwiegend im Rollstuhlbettlägerig
Weitere nennenswerte Einschränkungen: Hilfsmittel:
(Welche Hilfsmittel in Form von Gehhilfen, Bettenlifte etc. verwendet die pflegebedürftige Person)

Patient 2

Erfolgt eine Versorgung durch einen Pflegedienst JaNein
Wie oft ist der Pflegedienst vor Ort
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst
Kommunikationseinschränkung
SpracheSehkraftHörvermögen
An-/auskleiden
selbstständigbraucht Hilfekomplett hilfsbedürftig
Toilettengang
selbstständigbraucht Hilfekomplett hilfsbedürftig
Essen/Trinken
selbstständigbraucht Hilfekomplett hilfsbedürftig

Körperpflege
selbstständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung

Bewegung
selbstständigmit Unterstützungüberwiegend im Rollstuhlbettlägerig
Weitere nennenswerte Einschränkungen: Hilfsmittel:
(Welche Hilfsmittel in Form von Gehhilfen, Bettenlifte etc. verwendet die pflegebedürftige Person)

Anforderungen an das Personal

Geschlecht
FrauMannegal
Alter
20-30 Jahre30-40 Jahre40-50 JahreÄlter als 50 Jahreegal
Sprachkenntnisse
gutausreichendegal

Führerschein
Ja, mit Fahrpraxisunwichtig

Gewünschte Hausarbeiten
Reinigung/PutzenKochenEinkaufenWaschen/Bügeln
Welche weiteren Erwartungen und Wünsche haben Sie an unsere Mitarbeiterin?

Wohnsituation/Lage

Lage
Großstadt – ZentralGroßstadt – AußerhalbKleinstadtDorfLändlichAlm
Öffentliche Verkehrsmittel, zu Fuß
ca. 5 min.ca. 10 min.ca. 15 min.15 min. +
Wohnsituation
EinfamilienhausMehrfamilienhausWohnungSonstig:

Einkaufsmöglichkeiten, zu Fuß
ca. 5 min.ca. 10 min.ca. 15 min.15 min. +

Personen, die im Haushalt leben
1 Person2 Personen3 Persone3 Personen +

Unterkunft für Pflegepersonal
Eigenes Zimmer in HausWenn andere dann wo?
Ergänzungen

Bitte schildern Sie einen Tagesablauf in kurzen Sätzen:

Morgens
Vormittags
Mittags
Nachmittags
Abends
Nachts
Welche Hobbys und Interessen hat der Patient
Hier können Sie noch weitere Anliegen und Informationen notieren

Hiermit bestätige ich, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen korrekt und vollständig sind.


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