Fragebogen

Angaben zum Patienten:

Name/n *
Vorname/n *
Geburtsdatum *
Straße, Nr. *
Postleitzahl
Ort: *
Telefonnummer 1
Telefonnummer 2
E-Mail-Adresse
Gewicht *
Größe *

Angaben zur Kontaktperson:

(Nur ausfüllen, falls abweichend von den Patientenangaben)

Name *
Vorname *
Geburtsdatum
Straße, Nr. *
Postleitzahl
Ort: *
Telefonnummer 1 *
Telefonnummer 2
E-Mail-Adresse *
Verwandtschaftsgrad zwischen dem Patienten und der Kontaktperson *

Wieviel Patienten

Angaben zu Patient 2:

Name/n *
Vorname/n *
Geburtsdatum *
Gewicht *
Größe *

Diagnosen / Krankheitsbild:

Bitte markieren Sie mit einem Kreuz und falls nötig ergänzen Sie bitte in den dafür vorgesehenen Felder.
Patient 1
SchlaganfallOsteoporoseGehschwächeAlzheimerRheumaAsthmaHerzinfarktInkontinenzHerzinsuffizienzKrebsParkinsonHypertonieDemenz BeginnDepressionAllergienDemenzMultiple SkleroseHIV

Pflegestufe:

Patient 2

Pflegedienst:

Anforderungen an das Personal

Wohnsituation/Lage

Bitte schildern Sie einen Tagesablauf in kurzen Sätzen:

Hiermit bestätige ich, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen korrekt und vollständig sind.

Wenn ja, welche	0123	Falls Sie noch keine Pflegestufe beantragt haben, können wir Ihnen behilflich sein und für Sie alle erforderlichen Schritte in die Wege leiten. Bitte lassen Sie es uns wissen.
Beantragt	JaNein

Wenn ja, welche	0123
Beantragt	JaNein

Erfolgt eine Versorgung durch einen Pflegedienst	JaNein
Wie oft ist der Pflegedienst vor Ort
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst

Kommunikationseinschränkung SpracheSehkraftHörvermögen	An-/auskleiden selbstständigbraucht Hilfekomplett hilfsbedürftig	Toilettengang selbstständigbraucht Hilfekomplett hilfsbedürftig
Essen/Trinken selbstständigbraucht Hilfekomplett hilfsbedürftig	Körperpflege selbstständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung	Bewegung selbstständigmit Unterstützungüberwiegend im Rollstuhlbettlägerig

Erfolgt eine Versorgung durch einen Pflegedienst	JaNein
Wie oft ist der Pflegedienst vor Ort
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst

Weitere nennenswerte Einschränkungen:	Hilfsmittel: (Welche Hilfsmittel in Form von Gehhilfen, Bettenlifte etc. verwendet die pflegebedürftige Person)

Weitere nennenswerte Einschränkungen:	Hilfsmittel: (Welche Hilfsmittel in Form von Gehhilfen, Bettenlifte etc. verwendet die pflegebedürftige Person)

Geschlecht FrauMannegal	Alter 20-30 Jahre30-40 Jahre40-50 JahreÄlter als 50 Jahreegal	Sprachkenntnisse gutausreichendegal
Führerschein Ja, mit Fahrpraxisunwichtig	Gewünschte Hausarbeiten Reinigung/PutzenKochenEinkaufenWaschen/Bügeln
Welche weiteren Erwartungen und Wünsche haben Sie an unsere Mitarbeiterin?

Lage Großstadt – ZentralGroßstadt – AußerhalbKleinstadtDorfLändlichAlm	Öffentliche Verkehrsmittel, zu Fuß ca. 5 min.ca. 10 min.ca. 15 min.15 min. +	Wohnsituation EinfamilienhausMehrfamilienhausWohnungSonstig:
Einkaufsmöglichkeiten, zu Fuß ca. 5 min.ca. 10 min.ca. 15 min.15 min. +	Personen, die im Haushalt leben 1 Person2 Personen3 Persone3 Personen +	Unterkunft für Pflegepersonal Eigenes Zimmer in HausWenn andere dann wo?
Ergänzungen